Bảy nhóm người, bảy hoàn cảnh không thể giải quyết bằng một tờ giấy chuyển tuyến
Dự thảo hướng đến người khuyết tật nặng và đặc biệt nặng; người từ 75 tuổi trở lên hạn chế đi lại; người mắc bệnh tâm thần không có khả năng tự chăm sóc; người mắc bệnh mạn tính bị hạn chế vận động hoặc liệt; người cần chăm sóc giảm nhẹ ở giai đoạn cuối đời; người hưởng bảo trợ xã hội, thương binh, bệnh binh, người có công đang được chăm sóc tập trung; cùng trẻ dưới 36 tháng tuổi và người cao tuổi không có người thân chăm sóc. Cơ sở khám, chữa bệnh ký hợp đồng bảo hiểm y tế sẽ cử người hành nghề hoặc nhân viên y tế đến nhà riêng, cơ sở bảo trợ xã hội hoặc nơi cư trú hợp pháp của người bệnh. Đọc danh sách ấy, tôi không chỉ thấy bảy "đối tượng", mà thấy bảy dạng tổn thương. Người liệt không thể tự lên xe; người mắc rối loạn tâm thần nặng có thể hoảng loạn khi đổi môi trường; bệnh nhân cuối đời cần giảm đau và giữ phẩm giá hơn là thêm một cuộc di chuyển. Thông tư vì thế phải định nghĩa rõ các tiêu chí, người có thẩm quyền xác nhận và thời hạn hồ sơ. Cơ chế cần đủ chặt để tránh lạm dụng nhưng đủ đơn giản để gia đình không chạy vòng quanh xin giấy. Hồ sơ bệnh án đã có phải được dùng lại; cơ sở đăng ký khám ban đầu nên là đầu mối tiếp nhận qua điện thoại, ứng dụng hoặc người đại diện.
Nếu một người khuyết tật nặng phải đến ba cơ quan để chứng minh mình không thể đi lại, chính sách đã thất bại ngay từ cửa vào. Nếu gia đình người bệnh cuối đời phải chờ nhiều ngày chỉ để được xác nhận nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ, sự hỗ trợ đến khi ấy có thể đã quá muộn. Bởi vậy, điều cần thay đổi không chỉ là nơi khám bệnh. Chúng ta còn phải thay đổi cách nhìn về thủ tục: giấy tờ phải đi theo dữ liệu và nhân viên công vụ, không thể tiếp tục bắt người bệnh yếu nhất phải chạy theo giấy tờ.
Điểm tiến bộ của dự thảo là không giới hạn thanh toán ở tiền công bác sĩ. Trong phạm vi quyền lợi, Quỹ bảo hiểm y tế có thể thanh toán thuốc, xét nghiệm, thiết bị, vật tư, máu, chế phẩm máu, khí y tế, hóa chất và dịch vụ liên quan. Nhân viên y tế có thể mang thuốc, thiết bị đến nơi ở, làm xét nghiệm tại nhà hoặc lấy mẫu chuyển về cơ sở y tế. Như vậy, chăm sóc tại nhà được hình dung như một mắt xích liên thông với bệnh viện, không phải một buổi hỏi bệnh rồi ra về. Đây vẫn là dự thảo, chưa phải quyền lợi có thể sử dụng ngay; nếu được ban hành, thông tư dự kiến có hiệu lực từ ngày 1.1.2027.
Mốc này cần được truyền thông rõ để tránh kỳ vọng sai và ngăn dịch vụ tự phát quảng cáo "khám tại nhà có bảo hiểm". Danh mục hơn 200 dịch vụ kỹ thuật được đề xuất là đáng kể, nhưng nhà người bệnh không thể thành bệnh viện thu nhỏ. Phải phân tầng việc được làm tại nhà, việc cần ê-kíp riêng và dấu hiệu buộc chuyển viện; phạm vi càng rộng, chuẩn chuyên môn, kiểm soát nhiễm khuẩn và phương án cấp cứu càng phải cụ thể.
Một bác sĩ đến nhà không có nghĩa mọi tình trạng đều có thể xử lý tại nhà. Đau ngực mới xuất hiện, khó thở tăng nhanh, rối loạn ý thức, chảy máu không kiểm soát, tụt huyết áp hay sốt cao ở trẻ nhỏ là những dấu hiệu phải kích hoạt quy trình cấp cứu và vận chuyển. Nếu không xây dựng được đường dây chuyển viện liền mạch, việc khám tại nhà đôi khi có thể làm chậm "thời gian vàng". Vì vậy, mỗi đội chăm sóc phải có danh mục dấu hiệu cảnh báo, phương tiện liên lạc và cơ chế phối hợp với cấp cứu địa phương.
Bài toán khó nhất là tính đúng chi phí
Theo dự thảo, nếu giá dịch vụ tại nhà thấp hơn hoặc bằng giá dịch vụ tương ứng tại cơ sở y tế, Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo giá được phê duyệt. Nếu chi phí tại nhà cao hơn, quỹ thanh toán theo mức hưởng hiện hành và hỗ trợ thêm 50% phần chênh lệch; người bệnh trả 50% còn lại. Đây là nỗ lực chia sẻ chi phí, nhưng cũng là điểm phải tính kỹ.
Một lượt khám tại nhà còn có chi phí di chuyển, nhân lực, túi cấp cứu, thiết bị cầm tay, bảo quản thuốc, vận chuyển mẫu, xử lý chất thải và cập nhật hồ sơ. Nếu chỉ lấy giá tại bệnh viện làm mốc, cơ sở y tế có thể càng làm càng lỗ; chính sách có tên nhưng người bệnh gọi mãi không có đội đến. Ngược lại, dồn phần tăng thêm sang người bệnh sẽ khiến nhóm yếu thế không đủ khả năng sử dụng.
Tôi đề nghị đặt trần đồng chi trả, miễn phần chênh lệch cho một số nhóm đặc biệt và nghiên cứu gói thanh toán theo đợt chăm sóc đối với bệnh mạn tính, phục hồi chức năng, chăm sóc giảm nhẹ. Trả theo gói gắn với kết quả hợp lý hơn tách từng thao tác thành một hóa đơn. Chẳng hạn, một người bệnh sau đột quỵ có thể cần nhiều tuần theo dõi huyết áp, hướng dẫn vận động, phòng loét, đánh giá nuốt và điều chỉnh thuốc. Nếu mỗi lần đo, mỗi buổi tập, mỗi lượt tư vấn lại trở thành một thủ tục thanh toán riêng, cả nhân viên y tế lẫn gia đình đều mệt mỏi. Một gói chăm sóc có mục tiêu rõ ràng - giảm biến chứng, cải thiện vận động, hạn chế tái nhập viện - sẽ phản ánh đúng bản chất điều trị hơn.
Số hóa để phục vụ, không phải để làm khó
Khám tại nhà đặt ra câu hỏi về xác nhận dịch vụ, kê đơn, sử dụng vật tư và nguy cơ trùng lặp thanh toán. Nhưng câu trả lời không thể là thêm nhiều lớp chữ ký giấy. Mỗi chuyến thăm nên gắn với hồ sơ sức khỏe điện tử, chỉ định chuyên môn, thời gian thực hiện, người hành nghề, kết quả đo hoặc xét nghiệm, đơn thuốc và kế hoạch theo dõi. Số hóa giúp người bệnh không phải kể lại bệnh sử, bác sĩ biết đồng nghiệp trước đó đã làm gì, cơ quan bảo hiểm có dữ liệu để thanh toán và phát hiện bất thường. Dù vậy, phải giữ kênh điện thoại và hỗ trợ trực tiếp cho người già, người khuyết tật hoặc gia đình không thạo công nghệ. Một chính sách dành cho nhóm yếu thế sẽ mất ý nghĩa nếu cánh cửa duy nhất là một ứng dụng khó dùng. Công nghệ phải đứng phía sau để làm cho quy trình nhẹ hơn; không thể đứng trước cửa, trở thành một bài kiểm tra mà người bệnh phải vượt qua.
Bảo vệ Quỹ bảo hiểm y tế cũng không đồng nghĩa với mặc định nghi ngờ người bệnh và nhân viên y tế. Hệ thống dữ liệu tốt sẽ cho phép phát hiện lượt khám bất thường, vật tư sử dụng không phù hợp hoặc dịch vụ trùng lặp mà không cần bắt tất cả mọi người mang thêm giấy tờ. Kiểm soát thông minh phải thay thế kiểm soát bằng sự phiền hà.
Thí điểm có đo lường trước khi mở rộng
Chính sách mới không nên khởi đầu bằng khẩu hiệu phủ kín toàn quốc. Nên thí điểm tại đô thị, nông thôn hoặc miền núi, cơ sở bảo trợ xã hội, mạng lưới chăm sóc giảm nhẹ và mô hình quản lý bệnh mạn tính. Sau 6 đến 12 tháng, cần công bố thời gian đáp ứng, chi phí, tỷ lệ chuyển viện, số lần nhập viện tránh được, mức chi tiền túi, sự hài lòng, an toàn nhân viên và dấu hiệu lạm dụng quỹ. Kết quả phải được dùng để chỉnh giá, danh mục kỹ thuật và tiêu chuẩn nhân lực. Trung ương đặt chuẩn tối thiểu; địa phương tổ chức linh hoạt nhưng phải công khai năng lực, giá, đầu mối và thời gian đáp ứng. Có nơi trạm y tế xã đủ sức làm đầu mối; có nơi bệnh viện hoặc phòng khám y học gia đình phù hợp hơn. Không nên áp một mô hình cứng nhắc cho mọi địa bàn.
Thí điểm không phải để trì hoãn chính sách. Thí điểm là để nhìn thấy những điều văn bản không thể dự báo hết: một tòa chung cư không có thang máy; một xã miền núi mất sóng điện thoại; một gia đình không có người biết đọc hướng dẫn dùng thuốc; hay một đội y tế mất gần nửa ngày cho một chuyến đi. Những chi tiết tưởng nhỏ ấy quyết định chính sách sống được hay không.
Đừng để người bệnh tiếp tục chờ một chính sách đã đi đúng hướng
Tôi ủng hộ mạnh mẽ đề xuất bảo hiểm y tế chi trả khám, chữa bệnh tại nhà. Nó phù hợp với quản lý sức khỏe liên tục, y học gia đình, chăm sóc người cao tuổi và giảm tải bệnh viện. Nhưng thông tư phải trả lời được những câu hỏi rất đời thường: người dân gọi ai, ai có trách nhiệm đến, đến trong bao lâu, làm được việc gì, trả bao nhiêu và khi có tai biến thì xử lý thế nào. Chỉ khi các câu hỏi ấy có đáp án rõ, chính sách mới bước ra khỏi văn bản.
Trong giai đoạn lấy ý kiến, bệnh viện, cơ sở đào tạo, cơ quan bảo hiểm, hội nghề nghiệp, tổ chức của người khuyết tật và các gia đình cần góp ý bằng tình huống cụ thể.
Giá trị của chính sách không nằm ở số nhóm được ghi tên hay số kỹ thuật trong danh mục. Nó nằm ở khoảnh khắc một cụ già được thăm khám mà không phải chịu chuyến đi kiệt sức; một người khuyết tật không bị loại khỏi dịch vụ chỉ vì không thể bước qua cửa bệnh viện; một bệnh nhân cuối đời được chăm sóc tử tế bên người thân. Khi ấy, tấm thẻ bảo hiểm y tế mới thật sự đi theo con người, thay vì buộc con người chạy theo hệ thống.
Một nền y tế trưởng thành không chỉ chữa được bệnh khó ở tuyến cuối. Nó còn biết cúi xuống đủ gần để nghe hơi thở của người không thể rời khỏi giường. Dự thảo đã mở đúng cánh cửa. Việc còn lại là làm con đường đủ rộng, đủ an toàn và đủ khả thi để nhân viên y tế bước vào, người bệnh được đón nhận, còn Quỹ bảo hiểm y tế được sử dụng đúng nơi, đúng người và đúng giá trị.
Bài viết thể hiện quan điểm riêng của tác giả!
TS. Vũ Minh Huyền (suckhoedoisong.vn)