Ai được miễn 100% chi phí khám chữa bệnh đúng tuyến?
Từ ngày 1/1/2026, luật BHYT sửa đổi quy định rất rõ 11 nhóm đối tượng được quỹ thanh toán trọn vẹn 100% chi phí. Danh sách này trải rộng từ lực lượng vũ trang như sĩ quan quân đội, công an, dân quân thường trực cho đến những nhóm yếu thế trong xã hội bao gồm trẻ em dưới 6 tuổi, người thuộc hộ nghèo, người dân tộc thiểu số ở vùng khó khăn hoặc xã đảo... Cụ thể như sau:
Theo Điểm a, Khoản 1, Điều 22, Luật BHYT năm 2024, từ ngày 1/1/2026 có 11 nhóm đối tượng được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh, gồm:
- Sĩ quan quân đội nhân dân, quân nhân chuyên nghiệp đang tại ngũ; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân.
- Hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội nhân dân đang tại ngũ; hạ sĩ quan, chiến sĩ nghĩa vụ trong công an nhân dân; học viên quân đội, học viên công an, học viên cơ yếu hưởng sinh hoạt phí là người Việt Nam.
- Học viên quân đội, học viên công an, học viên cơ yếu hưởng sinh hoạt phí là người nước ngoài.
- Học viên đào tạo sĩ quan dự bị từ 3 tháng trở lên chưa tham gia BHXH, BHYT.
- Dân quân thường trực.
- Người có công với cách mạng theo quy định của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng; cựu chiến binh.
- Trẻ em dưới 6 tuổi.
- Thân nhân của liệt sĩ, người có công nuôi dưỡng liệt sĩ theo quy định của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng.
- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số thuộc hộ gia đình cận nghèo đang cư trú tại xã, thôn thuộc vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi; người dân tộc thiểu số đang cư trú tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang cư trú tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.
- Người đang hưởng trợ cấp xã hội hằng tháng; người đang hưởng trợ cấp nuôi dưỡng hằng tháng theo quy định của pháp luật có liên quan; người đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng mà thuộc đối tượng hưởng trợ cấp xã hội.
- Người từ đủ 75 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng, người từ đủ 70 tuổi đến dưới 75 tuổi thuộc hộ cận nghèo đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng.
Bên cạnh nhóm đối tượng ưu tiên, người tham gia BHYT vẫn có thể được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh trong một số trường hợp như:
- Chi phí cho một lần khám thấp hơn 15% mức lương cơ sở
- Khám chữa bệnh tại tuyến ban đầu (trạm y tế, phòng khám đa khoa khu vực…)
- Tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả trong năm vượt quá 6 lần mức tham chiếu.
Khám trái tuyến và những điều bệnh nhân và người nhà cần lưu ý
Khám trái tuyến luôn là rào cản lớn nếu bạn không xin được giấy chuyển viện hợp lệ. Theo quy định, mức hưởng BHYT khi đi "vượt tuyến" sẽ giảm dần theo cấp độ của bệnh viện. Cụ thể:
Tại bệnh viện cấp chuyên sâu: Điều trị nội trú hưởng 40% mức quyền lợi.
Tại bệnh viện cấp cơ bản:
- Điều trị nội trú: Hưởng 100% mức quyền lợi (đối với các cơ sở trước ngày 01/01/2025 được xác định là tuyến tỉnh).
- Khám ngoại trú: Hưởng từ 50% đến 100% mức quyền lợi (căn cứ theo lộ trình và kết quả xếp cấp chuyên môn của Chính phủ).
Tại bệnh viện cấp ban đầu/cơ bản: Hưởng 100% mức quyền lợi cho cả khám ngoại trú và điều trị nội trú. (áp dụng với các cơ sở trước ngày 1-1-2025 được xác định là tuyến huyện).
Ngoài ra, người bệnh tự đến bệnh viện tuyến trung ương mà không có giấy chuyển tuyến (trừ cấp cứu) sẽ được xem là khám chữa bệnh trái tuyến.
Trong trường hợp này, BHYT chỉ chi trả 40% chi phí điều trị nội trú còn người bệnh phải tự thanh toán phần chi phí còn lại.