Giấy chuyển viện có từ lâu. Khi bệnh nặng, vượt quá khả năng điều trị, cơ sở y tế sẽ chuyển bệnh nhân đến nơi khác phù hợp hơn. Khi chuyển, bác sĩ nơi chuyển phải ghi chép tình trạng bệnh nhân để nơi nhận biết và ứng phó. Với ý nghĩa chuyên môn như vậy, giấy chuyển viện luôn cần thiết và đáng lẽ không gây phiền hà gì cho người bệnh.
Nhưng khi ngành y chuyển từ thanh toán bao cấp sang chế độ thanh toán bằng bảo hiểm y tế (BHYT), vấn đề mới trở nên phức tạp, vì lúc này cái giấy chuyển viện còn kiêm luôn chức năng chuyển quyền lợi BHYT. Ngành y phân thành các tuyến điều trị, muốn chuyển tuyến phải được bác sĩ đồng ý. Có giấy chuyển viện thì được thanh toán bằng BHYT, nếu không phải tự trả một phần viện phí. Đồng tiền đi liền khúc ruột, cái giấy vốn chỉ có giá trị chuyên môn bỗng mang cả giá trị kinh tế.
Năm 2005 tôi là trưởng khoa khám bệnh, được ủy quyền ký giấy chuyển viện. Tôi lập tức nếm mùi phức tạp. Lúc đó BHYT căn cứ vào số thẻ đăng ký tại bệnh viện mà giao quỹ BHYT. Chuyển bệnh nhân đi là giao tiền của mình cho viện khác tiêu hộ, điều mà trong thâm tâm không ai muốn cả.
Sau này tôi chuyển công tác tới bệnh viện khác, ở đâu tôi cũng chứng kiến nỗi khổ của giấy chuyển viện. Đầu tiên là bệnh nhân khổ. Đến viện nào cũng bị hỏi có giấy chuyển không. Nhưng chỉ có xin giấy từ xã lên huyện là dễ nhất. Còn lại thì vô vàn khó khăn, nhẹ là năn nỉ, nặng là dọa dẫm mới được chuyển tuyến.
Bác sĩ cũng khổ. Nếu bệnh nặng thật sự thì bệnh nhân không đòi, bác sĩ cũng chuyển ngay, nhưng phần nhiều bệnh nhân đòi chuyển tuyến chỉ vì không tin tưởng ở lại. Cho chuyển là mình bị hụt quỹ. Mà không cho thì có thể bị xúc phạm. Tôi ngoài miệng vẫn phải giải thích kỹ để giữ bệnh nhân ở lại nhưng thâm tâm cũng thấy bất ổn. Rõ ràng là mình đang hạn chế quyền tự do lựa chọn nơi khám bệnh của người dân.
Tại sao người bệnh thích chuyển lên tuyến cao hơn? Do tuyến trên điều trị tốt hơn? Điều này cũng đúng nhưng chỉ đúng một phần. Có một lý do khác, là càng lên tuyến trên càng được thuốc đắt tiền hơn, xét nghiệm nhiều hơn. Cũng là bệnh tăng huyết áp, nếu chữa ở tuyến dưới thì được thuốc hạ áp cổ điển, còn lên tuyến trên hoặc lên hẳn trung ương thì được thuốc mới nhất. Tức là càng lên tuyến trên càng được bảo hiểm chi trả cao hơn.
Tổng kết của BHXH năm 2022, trung bình BHYT chi cho một lần khám ngoại trú tuyến trung ương là 1,4 triệu đồng, tuyến tỉnh là 533 nghìn, tuyến huyện là 238 nghìn, xã là 84 nghìn đồng. Điều trị nội trú còn chênh lệch nữa, một đợt điều trị nội trú ở tuyến trung ương là 11 triệu đồng, tỉnh là 5 triệu, còn huyện chỉ 2,2 triệu. Dĩ nhiên có thể giải thích càng lên tuyến trên thì bệnh càng nặng, nên chi phí phải càng cao hơn. Nhưng cũng không loại trừ là do càng lên tuyến trên càng được chi trả rộng rãi, nên càng kích thích người dân xin chuyển tuyến, tạo nên áp lực quá tải ở tuyến trên.
Tôi hoàn toàn hiểu nỗi khổ co kéo chi tiêu của ngành bảo hiểm. Tôi tin là nếu đủ tiền, BHYT đã cho tất cả đều dùng thuốc mới nhất. Nhưng tiền không đủ, nên mới phải sinh ra tuyến điều trị và dùng giấy chuyển viện để giữ cho tuyến không bị vỡ. Việc cực chẳng đã.
Từ năm 2016, BHYT thông tuyến huyện, rồi năm 2021 thông tuyến tỉnh. Tức là người bệnh có thẻ BHYT được tự do đi khám ở tất cả bệnh viện huyện và tỉnh, không cần giấy chuyển viện vẫn được hưởng nguyên quyền lợi, nếu có cần giấy chuyển viện thì chỉ đơn thuần là về chuyên môn. Đây là cố gắng rất lớn của ngành BHXH nhằm đảm bảo quyền tự do chọn lựa cơ sở khám chữa của người dân, cũng như thúc đẩy sự vươn lên của các bệnh viện.
Hiện nay có những ý kiến yêu cầu thông tiếp tuyến trung ương, tức là loại bỏ hoàn toàn giấy chuyển BHYT. Điều này gây lo ngại thực sự vì trình độ chuyên môn quá chênh lệch giữa tuyến trung ương với tuyến tỉnh và huyện. Ngay bây giờ, khi đang bị hạn chế bởi giấy chuyển viện, các bệnh viện trung ương còn quá tải. Nếu bỏ giấy, tuyến trung ương sẽ còn quá tải nữa với các bệnh thông thường, không còn thời gian cho các ca khó. Nói ví von, các bệnh viện trung ương như cá mập, chưa thể thả chung với cá khác.
Vấn đề ý nghĩa hơn là nên xem xét lại cách chi trả BHYT, qua đấy dùng đòn bẩy kinh tế khuyến khích y tế các cấp phát triển. Thực trạng chi trả của BHYT hiện nay giống hình tháp ngược, càng lên cao càng được chi nhiều, dẫn đến y tế tuyến dưới teo tóp. Để thúc đẩy tuyến dưới, cần chi trả ít ra là theo hình trụ. Tức là cùng một loại bệnh thì chi trả ở các tuyến như nhau, ai muốn thuốc mới, thuốc ngoại nhập thì tự bỏ tiền mua. Cách này sẽ hạn chế được những bệnh thông thường lên tuyến trên. Tuyến trung ương chỉ còn ca khó, bệnh nặng và được chi trả tương xứng.
Hạn chế chi trả cho tuyến trên còn giúp thực hiện công bằng cho những người đóng BHYT. Hiện nay chi phí "vô hình" mà người bệnh phải tự trả là hơn 40% tổng chi phí khám chữa bệnh. Những người ra đến bệnh viện trung ương phần đông là người khá giả, còn người thật sự nghèo chỉ lên đến bệnh viện huyện rồi quay về, vì không kham nổi những chi phí "vô hình" ấy. Chi trả cao cho tuyến trên là gây nên thiệt đơn thiệt kép cho người nghèo.
Xây dựng chính sách BHYT hợp lý trong bối cảnh luôn có mâu thuẫn giữa nguồn lực hạn chế với yêu cầu chăm sóc sức khỏe ngày càng cao là việc vô cùng khó khăn, đòi hỏi sự chia sẻ của toàn xã hội. Chỉ thị 25 về việc nâng cao y tế cơ sở là một cơ hội tốt cho ngành y và BHXH tăng cường năng lực y tế tuyến dưới, giảm bớt áp lực cho y tế tuyến trên.
Mong rằng đến một tương lai gần, ngành y sẽ vận hành hoàn toàn theo các cơ chế chuyên môn, không dùng đến các biện pháp hành chính là giấy chuyển BHYT.
Bác sĩ, Tiến sĩ Y học Quan Thế Dân