Theo quy định hiện hành, người bệnh khám ngoại trú trái tuyến, vượt cấp lên tuyến trung ương (trừ một số trường hợp đặc biệt) phải tự chi trả toàn bộ chi phí khám, chữa bệnh dù có thẻ bảo hiểm y tế.
Tuy nhiên, theo Nghị định 188/2025 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế, từ ngày 1/7, người tham gia bảo hiểm y tế khi khám, chữa bệnh ngoại trú tại các cơ sở cấp cơ bản mà trước ngày 1/1/2025 được xác định là tuyến trung ương hoặc tương đương tuyến trung ương sẽ được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng.
Hiện người tham gia bảo hiểm y tế có các mức hưởng 80%, 95% và 100% chi phí khám chữa bệnh tùy nhóm đối tượng. Số tiền được thanh toán khi khám ngoại trú trái tuyến được tính theo công thức: Chi phí khám chữa bệnh x mức hưởng bảo hiểm y tế x 50%.
Thí dụ, người có mức hưởng bảo hiểm y tế 80%, đi khám trái tuyến tại bệnh viện thuộc diện được áp dụng chính sách mới với tổng chi phí 1 triệu đồng sẽ được Quỹ bảo hiểm y tế chi trả 400.000 đồng, người bệnh tự trả 600.000 đồng.
Các khoản chi ngoài phạm vi hưởng bảo hiểm y tế, dịch vụ theo yêu cầu hoặc chi phí không đủ điều kiện thanh toán vẫn do người bệnh tự chi trả.
Khám trái tuyến ở nhiều bệnh viện tuyến trung ương được bảo hiểm y tế trả 50%
Theo phân cấp chuyên môn kỹ thuật, phần lớn bệnh viện tuyến trung ương thuộc Bộ Y tế được xếp cấp chuyên sâu.
Một số bệnh viện được xếp cấp cơ bản trực thuộc Bộ Y tế gồm: Bệnh viện Hữu Nghị, Viện Pháp y tâm thần Trung ương (Hà Nội); Bệnh viện Tâm thần Trung ương II, Viện Pháp y tâm thần Trung ương Biên Hòa (Đồng Nai); Bệnh viện 71 Trung ương, Bệnh viện Điều dưỡng phục hồi chức năng Trung ương (Thanh Hóa).
Một số cơ sở khác gồm: Bệnh viện Trung ương Huế cơ sở 2, Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam-Cuba Đồng Hới, Bệnh viện Phong và Da liễu Trung ương Quy Hòa, Bệnh viện 74 Trung ương, Bệnh viện Phong và Da liễu Trung ương Quỳnh Lập, Viện Y học biển, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Quảng Nam.
Nhiều bệnh viện thực hành thuộc các Trường đại học y dược như Bệnh viện Đại học Kỹ thuật Y tế Hải Dương, Bệnh viện Đại học Y Thái Bình, Bệnh viện Đại học Y Hải Phòng, Bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ, Bệnh viện Tuệ Tĩnh thuộc Học viện Y Dược học cổ truyền Việt Nam cũng được xếp cấp cơ bản.
Đối với Bộ Công an, các bệnh viện được xếp cấp cơ bản gồm: Bệnh viện 19-8, Bệnh viện 30-4, Bệnh viện 199 và Bệnh viện Y học cổ truyền.
Ba loại hình cơ sở khám, chữa bệnh được bảo hiểm y tế áp dụng mức thanh toán 50%
Bà Nguyễn Lan Hương, Phó ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho biết, quy định mới không đồng nghĩa với việc người tham gia bảo hiểm y tế có thể đến khám ngoại trú tại bất kỳ bệnh viện nào và được Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả 50%. Mức thanh toán này căn cứ vào cấp chuyên môn kỹ thuật mà cơ sở khám, chữa bệnh đã được cơ quan có thẩm quyền xếp (cấp ban đầu, cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu); bệnh hoặc nhóm bệnh được chẩn đoán; mức hưởng bảo hiểm y tế của người bệnh và phạm vi Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả.
Cụ thể, chính sách áp dụng tại ba loại hình cơ sở khám, chữa bệnh: cơ sở khám, chữa cấp cơ bản mà trước năm 2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh, tuyến trung ương hoặc tương đương tuyến tỉnh, tuyến trung ương; cơ sở khám, chữa bệnh được xếp cấp cơ bản, có tổng điểm đánh giá năng lực chuyên môn từ 50 đến dưới 70 điểm theo quy định về xếp cấp chuyên môn kỹ thuật, trừ các cơ sở trước năm 2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện; cơ sở khám, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước năm 2025 được xác định là tuyến tỉnh hoặc tương đương tuyến tỉnh.
Theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam, để bảo đảm đầy đủ quyền lợi, người tham gia nên đi khám tại cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu hoặc thực hiện đúng quy định về chuyển cơ sở khám, chữa bệnh. Trường hợp có nhu cầu tự đi khám ngoại trú, người bệnh nên liên hệ cơ sở y tế hoặc cơ quan bảo hiểm xã hội để được thông tin về nhóm cơ sở, phạm vi và mức thanh toán áp dụng.
Chia sẻ thêm về quy định mới này, bà Trần Thị Trang, Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế (Bộ Y tế) cho biết, từ ngày 1/7/2026, người bệnh khám, chữa bệnh ngoại trú tại một số cơ sở y tế cấp cơ bản và cấp chuyên sâu, tùy theo loại hình cơ sở đã được cơ quan có thẩm quyền xác định, sẽ được Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả 50% mức hưởng trong phạm vi được hưởng đối với các bệnh, nhóm bệnh còn lại ngoài danh mục quy định tại Thông tư số 01/2025/TT-BYT, thay vì chưa được thanh toán như trước.
Ngoài chính sách trên, từ ngày 1/7, người bệnh đi khám đúng quy định có tổng chi phí một lần khám, chữa bệnh dưới 15% mức lương cơ sở sẽ được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán 100%.
Quy định mới cũng tiếp tục bảo đảm quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục. Khi số tiền cùng chi trả trong năm vượt quá 6 lần mức lương cơ sở (15.180.000 đồng), người bệnh sẽ được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi đối với các lần khám chữa bệnh đúng quy định tiếp theo trong năm.
Ngoài ra, Quỹ Bảo hiểm y tế còn thanh toán chi phí thiết bị y tế sử dụng trong một lần thực hiện dịch vụ kỹ thuật với mức tối đa bằng 45 tháng lương cơ sở, tương đương 113.850.000 đồng.
Các quy định mới này được kỳ vọng giúp người dân tăng cơ hội tiếp cận dịch vụ y tế, đồng thời góp phần giảm gánh nặng chi phí phải tự chi trả khi khám, chữa bệnh.